Kinderkönig

Institut für Abklärung,
Beratung und Therapie.

Bettnässen - Ein Tabuthema

In der Schweiz gibt es ungefähr 80'000 Bettnässer. Aber von fünf bettnässenden Kindern erhält nur eines eine adäquate Behandlung.

zum Weckapparat

Wann spricht man von Bettnässen?

  • Es ist monosymptomatisch, d. h. das nächtliche Einnässen ist das einzige Symptom des Bettnässens
  • Es geschieht «zur falschen Zeit am falschen Ort»: nachts im Bett
  • Es tritt regelmässig oder mindestens 2 mal pro Monat auf
  • Man spricht von Bettnässen erst ab dem 5. Lebensjahr

Man unterscheidet dabei zwei Formen. Einerseits die primäre Enuresis (85–90% der Fälle): Das Kind war nie trocken oder nur über kurze Zeit (weniger als 6 Monate) und andererseits die sekundäre Enuresis (10–15% der Fälle): Das Kind war bereits einmal während mindestens 6 Monaten trocken und beginnt wieder einzunässen.

Bettnässen ist nicht zu verwechseln mit Harninkontinenz (Dysfunctional-voiding)

Harninkontinenz ist ein willkürlicher und unkontrollierter Harnabgang und kommt seltener vor. Man unterscheidet dabei funktionelle (Drang-Syndrom / Urge-Syndrom, Harninkontinenz bei Miktionsaufschub resp. Verhaltensstörung, Syndrom der schlaffen Blase, Stressinkontinenz) und organische Formen (neurogen oder strukturell).

Bin ich der einzige Mensch mit diesem Problem?

Bei weitem nicht! Durchschnittlich hat es in einer Kindergartenklasse 3 Bettnässer, in einer 3. Primarklasse 2. In einem Rockkonzert, an welchem 10'000 Jugendliche anwesend sind, gibt es mindestens 100 Bettnässer. (Open-Air Gampel mit ca 80 000 Besuchern , wovon bei 800 das Bett morgens nicht trocken bleibt.)

In der Schweiz sind es etwa 80'000 Kinder und Jugendliche, welche ihr Bett noch regelmässig nässen. Auf der ganzen Welt sind es über 50 Millionen!

Es ist nicht nur ein Kinderthema: Auch bei Erwachsenen tritt dieses Problem auf. So schätzt man, dass in Europa 2 Millionen und in der Schweiz über 20'000 Erwachsenene an Enuresis leiden.

Statistisch gesehen sind rund 10% der 7-Jährigen, 5% der 10-Jährigen und knapp 1% der Erwachsenen betroffen. Bei Knaben tritt Bettnässen häufiger auf als bei Mädchen.

Wieso passiert mir das?

Es gibt eine Vielzahl von Ursachen, die zusammenwirken. Das Wissen über die nächtliche Blasenkontrolle als Zusammenspiel hormoneller und nervlicher Steuerung sind noch nicht vollständig. Man hat zudem familiäre Häufungen entdeckt, d. h. bettnässende Eltern haben oft auch bettnässende Kinder. Psychische Ursachen können mit eine Rolle spielen, stehen jedoch selten im Vordergrund. Häufiger ist, dass Bettnässer infolge ihres Leidens psychische Symptome entwickeln.

Faktoren, die mitspielen (multifaktorioelle Ursachen)

Untersuchungen haben gezeigt, dass es zu familiären Häufungen kommen kann.

Häufigkeitsvergleich Eltern und Kinder

  • Wenn Eltern nicht genässt haben nässen 15% der Kinder
  • Wenn 1 Elternteil nässte nässen 45% der Kinder
  • Wenn beide Elternteile nässten nässen 75% der Kinder

Häufigkeitsvergleich bei Zwillingen

  • Wenn ein eineiiger Zwilling nässt, nässt zu 68% der andere Zwilling auch
  • Wenn Zwillinge nässen, nässen zu 25% die anderen Geschwister auch
  • Wenn Zwillinge nicht nässen, nässen 9% der anderen Geschwister nicht

Gen-Orte für das Bettnässen

Es wurden verschiedene Gen-Orte für das Bettnässen gefunden: Ort 13q13 und 13q14.2, sowie auf 12q13 - 12q21 und auf 18q und 22q11. Das ADH-Gen (20q13) hat mit Bettnässen nichts zu tun (s. hormonelle Faktoren).

Nicht nur für die monosymptomatische, primäre Enuresis, sondern auch für alle anderen Formen der Enuresis spielen diese Genorte eine Rolle.

Exkurs über die Entwicklung der Blasenkapazität und Miktion (Natürliche Entleerung der Harnblase)

Der Säugling entleert seine Blase rein reflektorisch über das Rückenmark. Im Alter von 18 bis 24 Monaten kommt langsam die willentliche Kontrolle hinzu. Die Blasenkapazität steigt zunehmend nach der Formel «Alter (Jahre) x 30 ml = Harnmenge» an. Beim Neugeborenen entfallen ungefähr 50% der Blasenentleerungen auf die Schlafenszeit, mit 3-4 Jahren Jahren sind es nur noch 25%. Ab dem 5. Lebensjahr spricht man bei nächtlichen Entleerungen von Bettnässen.

Die Reifung der Miktionskontrolle erfolgt in 3 Schritten:

  • Dämpfung des Miktionsreflexes
  • Bewusstwerden der Blasenfüllung
  • Entwicklung der Fähigkeit, bewusst Urin zurückzuhalten oder Urin zu lösen.

Enuresis kann bei einer Reifungsstörung des Entleerungsmechanismus auftreten.

Meldungen aus der vollen oder sich entleerenden Blase werden bei einer Reifungsstörung nicht wahrgenommen oder führen nicht zum Aufwecken.

Der Blasenentleerungsreflex wird nicht unterdrückt. Dies kann mehrere Gründe haben:

  • Verzögerte neuromuskuläre Entwicklung der Blase
  • Mangelhafte Dämpfung des Miktionsreflexes
  • Blockierung der Wahrnehmung von Blasenreizen

Bettnässer schlafen tiefer

Im Weckversuch konnten 9% der Bettnässer und 40% der Nichtbettnässer geweckt werden. Der tiefe Schlaf kombiniert mit Einnässen ist nicht mit anderen Schlafstörungen in Verbindung, scheint also eine spezifische Störung zu sein.

Bei den urologischen Faktoren zeigt sich, dass

  • die Blasenkapazität beim Bettnässer altersentsprechend ist
  • die Blasentleerung normal ist
  • keine Tagsymptomatik besteht

In der Hirnanhangsdrüse wird ein Hormon produziert, welches in der Niere die Wasserausscheidung regelt. Je mehr von diesem Hormon produziert wird, desto weniger Urin wird in der Niere ausgeschieden. (Antidiu- retisches Hormon oder kurz ADH genannt). Neben dem zirkadianen Rhythmus (Tagesrhythmus) haben auch Faktoren wie Schmerz, Emotionen, Medikamente sowie die Blasenfüllung einen Einfluss auf die Hormonproduktion.In der Nacht wird rund doppelt so viel von diesem Hormon produziert. Dadurch kommt es in der Nacht zu einer Drosselung der Urinproduktion. Die Blase wird gar nicht so voll, dass sie entleert werden muss. Der Tag/Nacht-Rhythmus der Hormonausscheidung funktioniert auch beim Nicht-Bettnässer noch nicht von Anfang an. Es braucht dazu einen gewissen Reifungsprozess:

  • Beim Neugeborenen noch kein Tag/Nacht-Rhythmus
  • Ab dem 3. Lebensmonat beginnender Rhythmus
  • Ab 2 Jahren vorhanden

Bettnässen ist nur in seltenen Fällen psychisch bedingt

Kinder mit einer primärer Enuresis (85-90%) haben im Vergleich zu anderen Kindern nicht häufiger gleichzeitig eine kinderpsychiatrische Diagnose, vor allem nicht Kinder mit einer monosymptomatischen, primären Enuresis. Hingegen haben Kinder mit einer sekundärer Enuresis (10-15%) häufiger gleichzeitig eine kinderpsychiatrische Diagnose.

Die Zusammenhänge zwischen Bettnässen und psychiatrischen Symptomen sind jedoch komplex und nicht einfach kausal verknüpft:

  • psychische Probleme können Folge der Enuresis sein
  • die Enuresis kann psychogen mitbedingt sein
  • der Zusammenhang kann zufällig sein
  • beide können durch gemeinsame biologische oder psychosoziale Risikofaktoren bedingt sein

Zusammenfassend sind primäre und sekundäre Enuresis aber keine unterschiedliche Störungen. Die genetische Belastung ist ähnlich. Bei beiden werden durch biologische Faktoren das Alter des Trockenwerdens und die Verletzlichkeit gegenüber Stressoren bestimmt.

Was für Untersuchungen soll mein Arzt durchführen?

Die Diagnose Bettnässen kann vom Praxisarzt mit wenig Labor- und Geräteaufwand durchgeführt werden. Das wichtigste an der Diagnostik ist die Anamnese (Zustand der aktuellen Beschwerden und gesundheitliche Vorgeschichte). Diese setzt ein bescheidenes Wissen über das Krankheitsbild der Enuresis und über die wichtigsten Formen der Harninkontinenz voraus.

Diagnostische Massnahmen durch den Arzt

Das Gespräch ist der wichtigste Teil der Enuresisabklärung. Die Kenntnis von ein paar Definitionen muss vorausgesetzt werden, damit über das gleiche gesprochen wird (s. Definition).

Steckbrief

Typische Merkmale sind:

  • Nass seit Geburt
  • Das Bett «schwimmt»
  • Der Patient erwacht nicht bei Harndrang, bei Harnabgang oder durch das nasse Bett
  • Der Patient ist schwer weckbar durch Geräusche oder Berührung
  • Der Patient ist bei Tag trocken
  • Der Patient hat am Tag keine Drangsymptome oder Haltemanöver
  • Die Miktionsabstände und Miktionsabläufe am Tag sind normal
  • Der Patient hat Verwandte mit demselben Problem

Fragebogen

  • Einnässen nur nachts? (Ja/Nein)
  • Ist das Kind älter als 5 Jahre? (Ja/Nein)
  • War es früher noch nie trocken (länger als ein halbes Jahr)? (Ja/Nein)
  • «Schwimmt» der Patient morgens im Bett? (Ja/Nein)
  • Ist das Bett/Hose nicht nur feucht? (Ja/Nein)
  • Auch nicht abwechselnd feucht oder schwimmend? (Ja/Nein)
  • Wird der Patient nachts nicht geweckt durch Harndrang? (Ja/Nein)
  • Wird er nachts nicht wach durch die Nässe? (Ja/Nein)
  • Ist er nachts schwer weckbar? (Ja/Nein)
  • Hat der Vater als Kind auch genässt? (Ja/Nein)
  • Hat die Mutter als Kind auch genässt? (Ja/Nein)
  • Hat er Geschwister, die nässen? (Ja/Nein)
  • Hat er andere Verwandte, die nässen (Wer)? (Ja/Nein)

Steckbrief

Aus differentialdiagnostischen Gründen werden Bettnässer gesucht, welche vor allem (auch) tagsüber nässen. Typische Merkmale sind:

in der Nacht

  • Zum Teil nur «feuchtes», zum Teil «schwimmendes» Bett
  • Er wird nachts durch Harndrang wach
  • Er wird nachts durch die Nässe wach
  • Er zieht sich in der Nacht die nassen Kleider aus

am Tag

  • Gehäufter Harndrang am Tag
  • Das Wasserlösen ist erschwert oder stotternd
  • Nasse oder feuchte Kleider am Tag
  • Drangsymptome oder Haltemanöver zu beobachten

weitere Merkmale

  • War früher schon einmal trocken
  • In der Verwandtschaft keine Bettnässer

Differentialdiagnose

A) Dranginkontinenz

  • Es war meistens tagsüber schon trocken
  • Die Wäsche ist nur feucht, nicht nass
  • Vor allem passiert dies nachmittags
  • Und nicht unbedingt über den Tag verteilt
  • Es hat 8 bis 9 Miktionen pro Tag (Intervalle verkürzt)
  • Das Wasserlösen erfolgt in einem Zug, ohne zu pressen
  • Der Harnstrahl ist kräftig
  • Der Harndrang kommt ganz plötzlich
  • Es benutzt daher Haltemanöver
  • Sondern durch den Fersensitz
  • Es rennt nicht zur Toilette
  • Es schiebt das Wasserlösen nicht auf
  • Kooperationsbereitschaft vorhanden
  • Leidensdruck stark
  • Miktionsvolumina verkleinert

B) Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

  • Das Kind war meistens tagsüber bereits trocken
  • Die Wäsche ist feucht, aber nicht nass
  • Nässt über den Tag verteilt (beim Spielen, Schulweg usw.)
  • Es hat 3 bis 4 Miktionen pro Tag (normal bis verlängert)
  • Das Wasserlösen erfolgt in einem Zug, ohne zu pressen
  • Der Harnstrahl ist kräftig
  • Es besteht kein plötzlicher Harndrang
  • Es hält seinen Urin zurück durch Unruhe, dann Haltemanöver (Beine zusammenpressen)
  • Schiebt das Wasserlösen möglichst lange hinaus
  • Rennt schlussendlich zur Toilette
  • Es besteht selten ein Leidensdruck
  • Die Kooperationsbereitschaft ist eher gering
  • Die Miktionsvolumina sind normal bis vergrössert
  • Die Kleider sind teils feucht, teils nass

Die körperliche Untersuchung durch den Arzt beinhaltet folgendes:

  • Fehlbildungen der äusseren Genitalien?
  • Phimose (Vorhautverengung)?
  • Meatusstenose (Verengung der Harnröhrenöffnung)?
  • Labiensynechie (Verklebung der Schamlippen)?
  • Fisteln (Unnatürliche, röhrenartige Verbindung zwischen einem inneren Hohlorgan und anderen Organen oder der Körperoberfläche)?
  • Spina bifida occulta (geschlossene/nicht sichtbare Form des Wirbelspalts, durch Röntgen ersichtlich)?
  • Blasenpalpation (Abtasten der Blase)
  • Nierenlogen (Kontrolle des Nierenbetts inkl. Niere)
  • Neurostatus (Feststellen des allgemeinen Befunds des körperlichen, neurologischen Zustandes)
  • Messen des Blutdrucks, der Grösse und des Gewichts

Bei der Urinuntersuchung wird kontrollliert:

Urinportion

  • pH
  • Leukozyten
  • Erythrozyten
  • Eiweiss
  • Glukose
  • Osmolalität
  • mikroskopische Untersuchung

Urinkultur

  • Keimzahl/Erreger

Die Sonographie der Harnwege gehört zur Abklärung einer Enuresis. Diese einfache Untersuchung ist

  • für das Kind nicht belastend oder schmerzhaft
  • ist einfach und rasch durchzuführen
  • ist bei normalem Befund beruhigend für die Eltern
  • kann schon Teil der Therapie sein.

Bei pathologischem Befund (Restharn, Fehlbildungen, Blasenwandverdickung) sind eventuell andere weiterführende Untersuchungen (Röntgen (MCUG,IVP) , Blasenspiegelung) notwendig.

Bei der ersten Kontrolle wegen Einnässen wird den Eltern das Miktionsprotokoll (Wasserlassen/Flüssigkeitsbilanz) erklärt und mitgegeben. Die Untersuchung wird idealerweise an einem Wochenende durchgeführt und die Werte in ein Protokollblatt eingetragen:

  • Die Trinkmenge von Samstag früh bis Montag früh. Es ist nicht nötig, die Art des Getränkes zu erwähnen.
  • Die Harnmenge von Samstag früh bis Montag früh. Die erste Urinportion wird verworfen, die letzte gesammelt. In den beiden Nächten wird das Kind zweimal zum Wasserlösen geweckt: Einmal 2 Stunden nach dem Einschlafen. Einmal 5 Stunden nach dem Einschlafen.
Miktionsprotokoll herunterladen

Was für Therapien gibt es?

Zur Behandlung stehen einfache Motivationssysteme (Das Kind führt beispielsweise Tagebuch über trockene und nasse Nächte), Blasentrainings, apparative Weckmethode mit akustischen oder vibrierenden, lautlosen Signalen sowie die medikamentöse Behandlung mit Hormonen zur Verfügung, aber auch alternative Therapieformen wie Homöopathie oder Akupunktur. Manchmal ist auch eine psychotherapeutische Begleitung erforderlich.

Therapeutische Massnahmen

Das Kind führt ein Tagebuch oder einen Kalender, in dem zum Beispiel die trockenen Nächte mit Farbe ausgemalt und so die erzielten «erfolgreichen» Nächte bunt aufgezeigt werden. Wichtig ist das Gespräch mit dem Kind. Grossen Kinder sollen die Bettwäsche selber herausziehen. Vor allem nicht strafen und nicht auslachen!

Hier finden Sie einige Vorlagen zum Herunterladen:

Sonnenkalender Bärenkalender Wie war die Nacht? im Trockenen

Das Kind soll bestimmte Vorgänge bewusster wahrnehmen und trainieren:

  • Bewusste Steuerung der Miktion
  • Bewusste Relaxation der Blasenregion
  • Schärfung des Bewussteins für Harndrang
  • Beherrschung der Dämpfung des Miktionsreflexes tagsüber.

Bei den apparativen Methoden handelt es sich um Verhaltenstherapien. Die Methode mit dem akustischen Weckapparat wurde bereits vor 100 Jahren von einem Deutschen Kinderarzt (Dr. Pfaundler) entwickelt, um die Arbeit der Schwestern im Spital zu erleichtern. Vorläufer dieser Methode war eine Kröte, die man in Nigeria den Knaben am Penis befestigte und welche Töne von sich gab, sobald sie nass wurde.

Akustischer Weckapparat

Der Weckapparat soll den Patienten lehren, seine volle Blase zu spüren. Der Bettnässer spürt erst am Morgen, dass seine Blase nachts voll war. Der Weckapparat gibt dem Patienten die Möglicheit, zu merken, dass seine Blase so voll ist, dass sie sich jeden Moment zu entleeren beginnt. Wenn nämlich der erste Tropfen Urin auf die Einlage trifft, geht der Wecker los, der Patient erwacht und kann dann auf die Toilette oder aktiv seine Blase verschliessen. Mit diesem Wecker erlernt der Bettnässer nach einigen Nächten (im Mittel sind es 18 Nächte) zu spüren, wann seine Blase voll ist.

vibraMeth(R) – die neuartige, lautlose Methode

Im Gegensatz zur akustischen Weckmethode wird der Bettnässer bei Harnabgang durch Vibration geweckt. Vorteile gegenüber der bisherigen Methode sind unter anderem, dass

  • die Umgebung das Problem weniger wahrnimmt
  • der Rest der Familie nicht unnötig geweckt wird
  • die Eigenverantwortung des Kindes gefördert wird
  • der Einsatz auch tagsüber möglich ist
  • auch gehörlose Patienten diesen Apparat benützen können

Vibrameth wurde in der Schweiz in Zusammenarbeit mit der Kinderkönig AG, dem Institut für Abklärung, Beratung und Therapie entwickelt.

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Mit welchem Erfolg kann mit einem Weckapparat gerechnet werden?

Bei genügend langer Durchführung der Therapie liegt die Erfolgsquote sehr hoch. Nach 2 Monaten sind durchschnittlich 60% der Patienten trocken, nach 4 Monaten 80%. Dies zeigt eine in der Schweiz durchgeführte Studie bei etwa 10 000 Kindern. Im Durchschnitt dauert es 18 Tage bis das Wecken zu funktionieren beginnt.

Bei einer medikamentösen Therapie wird Desmopressin verwendet. Desmopressin führt in den Sammelrohren und der Henleschen Schleife zu einer Wasserrückresorption. Zusätzlich soll Desmopressin die Weckbarkeit des Patienten durch die gefüllte Blase verbessern. Beim Bettnässer wird in der Nacht zu wenig ADH (Antidiuretisches Hormon) in der Hirnanhangsdrüse produziert und daher wird die Urinproduktion während der Nacht zu wenig gebremst. Heute besteht die Möglichkeit, dieses Hormon dem Patienten in Form von Tabletten (Minirin melt, Minirin, Nocutil) zu verabreichen. Eine Behandlung mit dem Hormonspray wird nicht mehr empfohlen. Die Wirkungsdauer der Tabletten beträgt 8 - 12 Stunden.

Wichtig:

Desmopressin (Minirin, Nocutil) ist ein Medikament und darf nur nach genauen Anweisungen des Arztes eingenommen werden, d. h. nur abends und in der vom Arzt angegebenen Dosierung. Nach Einnahme des Medikamentes darf der Patient während 8 Stunden keine Flüssigkeit mehr zu sich nehmen.

IG Bettnässen

Dr. med. Stephan König langjähriger Präsident der Schweizerischen IG Bettnässen, die sich zur Aufgabe gemacht hat...

  • ... die von Enuresis nocturna betroffenen Patientinnen und Patienten und deren Familien neutral über Ursachen der Krankheit und ihre Therapiemöglichkeiten aufzuklären sowie einen Austausch untereinander zu fördern.
  • ... Weiterbildungen und Informationsmaterial insbesondere auch für medizinische und pädagogische Fachleute anzubieten.
  • ... das Thema Bettnässen zu enttabuisieren und die breite Bevölkerung aufzuklären.
  • ... die Interessen von betroffenen Patientinnen und Patienten und deren Familien in der Öffentlichkeit und gegenüber Behörden und Organisationen aktiv zu vertreten.
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